Nr wniosku: GP/2
....................................................................                               Myślenice, .....................................................
/imię i nazwisko lub nazwa inwestora/
................................................................................
................................................................................ 
                /dokładny adres/

     Burmistrz Miasta i Gminy Myślenice

 O ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
/przy zmianie zagospodarowania terenu, polegającej na budowie obiektu budowlanego lub wykonaniu  innych robót budowlanych, a także przy zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego/
 Podstawa prawna: art.50, ust. 1, art. 52 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym  / Dz.U. z 2015r. poz.199 /
Wnoszę o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego polegającej na:
 ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Na działce /działkach/ nr	
położonej w	
Przedkładani następujące załączniki:
1.	dwie kopie mapy zasadniczej /w przypadku jej braku kopie mapy katastralnej/ przyjętych do
państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, zawierające określenie granic terenu
objętego wnioskiem i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać - w skali l :500 lub
l: 1000 a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali l :2000
2.	charakterystykę inwestycji obejmującą:
-	określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania
ścieków, a w razie potrzeby również sposobu unieszkodliwiania odpadów /należy podać informacje
czy istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu jest wystarczające dla zamierzenia budowlanego,
warunek ten może być spełniony poprzez dołączenie do wniosku umowy między właściwą jednostką
organizacyjną a inwestorem, gwarantującej wykonanie uzbrojenia/
-	określenie  planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy, w tym
przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie
opisowej i graficznej
-	wykazanie dostępu działki inwestycyjnej do drogi publicznej /w przypadku gdy działka nie
przylega bezpośrednio do drogi publicznej/
-	określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz danych
charakteryzujących jej wpływ na środowisko

Opłata skarbowa  w wysokości 107 zł, dołączona do wniosku.
Zwolnienia z opłaty jednostki budżetowe.
                                                                                         .............................................................................
                                                                                                      /podpis inwestora lub osoby upoważnionej/