Burmistrz
   Miasta i Gminy Myślenice

W N I O S E K

o przyznanie stypendium socjalnego/zasiłku szkolnego* w okresie ......................

1. Imię i nazwisko ucznia ...............................................PESEL: ............................
-	klasa ................................
-	typ szkoły .......................................
-	pieczęć szkoły :

2. Imiona i nazwisko rodziców / wnioskodawców* ...............................................
    .............................................................................................................................

3. Miejsce zamieszkania ucznia .............................................................................
    .............................................................................................................................
    telefon kontaktowy  ......................................................

4. Oświadczam, że wysokość dochodu netto za miesiąc poprzedzający miesiąc
    złożenia wniosku w mojej rodzinie wynosi z tytułu:

1) Wynagrodzenia uzyskanego w ramach stosunku pracy, umowy zlecenia, itp. 
									.................................... zł.
2) Działalności gospodarczej					...................................  zł.
3) Emerytur, rent 							...................................  zł.
4) Zasiłków ubezpieczenia społecznego				...................................  zł.
5) Zasiłków rodzinnych 						.................................... zł.
6) Alimentów 							...................................  zł.
7) Prowadzenia gospodarstwa rolnego 				...................................  zł.
8) Innych niż w/w form dochodu					...................................  zł.
    ( praktyki zawodowe, dodatki mieszkaniowe, świadczenia socjalne z OPS, spadki, 
       dochody ze sprzedaży nieruchomości, praca dorywcza, itp. ) 

						RAZEM :	      ..................................... zł.

Dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie :	     	      ..................................... zł.

* -  niepotrzebne skreślić
5. Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób pozostających
    we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Miejsce pracy – nauki	Stopień pokrewieństwa	

					

					

					

6. Uzasadnienie złożenia wniosku: .........................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
(Opis okoliczności powodujących trudną sytuację materialną: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna.)

7. Należy zaznaczyć pożądaną(e) formę/formy* pomocy (stawiając znak x) :

 1.	

            całkowite/częściowe* pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą

 2.	

            pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup   podręczników

3.                całkowite/częściowe* pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza   miejscem zamieszkania, może być udzielana uczniom szkół ponadgimnazjalnych  oraz słuchaczom kolegiów

*- niepotrzebne skreślić

8. Do wniosku należy dołączyć :
 a.	zaświadczenie lub inne dokumenty potwierdzające osiągane dochody wykazane w punkcie 4.(1-8) za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
 b.	w przypadku, gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczeń o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej  
 c.	...........................................................................................................................
 d.	...........................................................................................................................
 e.	...........................................................................................................................
 f.	...........................................................................................................................

9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla
     celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej.
10. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych                 i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że    podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz wykazane rodzaje przychodów są kompletne            i zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do poinformowania Gminy         o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej.  

............................................................		..........................................................
             (miejscowość, data)				              (podpis wnioskodawcy)

Opinia dyrektora szkoły (ośrodka):
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................     .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ponadto informuję, iż uczeń ................................................................ otrzymuje/                  nie otrzymuje* inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane przez ......................................................w wysokości  ..................................... na okres 
......................................................................

...........................................................		..........................................................
              (miejscowość, data)			                         (pieczątka i podpis dyrektora)

*- niepotrzebne skreślić
Ogólna klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych                                                     w Urzędzie Miasta i Gminy w Myślenicach.
Mając na względzie dbałość o właściwe dysponowanie danymi osobowymi naszych interesantów oraz mając na uwadze rozpoczęcie obowiązywania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskie\go i Rady Unii Europy 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony danych osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (dalej: „RODO”) a w szczególności art. 13 ust. 1 i 2, uprzejmie informujemy co następuje:
1) Administratorem pozyskiwania danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Myślenice z siedzibą w Myślenicach przy ul. Rynek 8/9, e-mail: info@myslenice.pl zwany dalej: Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania danych osobowych.
2) Dane osobowe pozyskiwanie i przetwarzane są przez Administratora w celach określonych przepisami prawa, wynikających z realizacji zadań i ustawowych obowiązków poszczególnych komórek organizacyjnych Urzędu Miasta i Gminy w Myślenicach.
3) realizujący powierzone zadania. Dane mogą być przekazywane innych organom państwowym, w tym organom administracji rządowej, organom kontroli, organom ścigania, sądom powszechnym i administracyjnym jeśli tak stanowią przepisy prawa.
4) Zgodnie z RODO każdemu przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; prawo do przenoszenia danych; prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych; prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
5) Pozyskane dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami archiwalnymi, tj. ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (tekst jedn. Dz. U. Z 2018 r. poz. 217) i rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U z 2011 r. Nr 14 poz. 67 z późn. zm.).
Informacji na temat przetwarzania danych osobowych w UMiG w Myślenicach udziela:

Inspektor Ochrony Danych Osobowych: 		Krzysztof Dybeł
Kontakt do Inspektora Ochrony Danych Osobowych: 	iod@myslenice.pl

Oświadczenie zapoznania z klauzulą informacyjną

Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 2016 r.) zapoznałem/zapoznałam  się z treścią klauzuli informacyjnej w Urzędzie Miasta i Gminy w Myślenicach, w tym z przysługującym prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne. Mam pełną świadomość podstaw prawnych przetwarzania moich danych osobowych oraz tego w jakim celu będą przetwarzane i jak długo będą przechowywane.
…………………………………………..
                                          data i  podpis osoby składającej oświadczenie